急性冠脉综合征后口服抗血小板治疗:综述( Oral Antiplatelet Therapy After Acute Coronary Syndrome: A Review )

H Kamran H Jneid WT Kayani SS Virani U Khalid

重要性急性冠状动脉综合征(ACS)是美国发病率和死亡率的主要原因，每年发病率约为100万。由阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替卡格雷或普拉格雷）组成的双重抗血小板治疗(DAPT)可降低ACS后心血管事件的发生率。2016年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）更新的指南建议ACS患者至少12个月服用阿司匹林加P2Y12抑制剂。自从这些建议发表以来，新的随机临床试验研究了抗血小板治疗的不同方案和持续时间。建议因出血风险而异。如果出血风险低，可以考虑延长DAPT，尽管延长DAPT的最佳持续时间超过1年还没有很好的确定。如果出血风险高，缩短DAPT的持续时间（即3-6个月）可能是合理的。出血的高风险传统上被定义为1年内严重出血（致命或伴有≥3-g/dL血红蛋白下降）的风险至少4%或颅内出血的风险至少1%。风险较高的患者年龄在65岁或以上；有低体重(BMI<18.5)，糖尿病，或既往出血；或者口服抗凝药。最新的P2Y12抑制剂普拉格雷和替卡格雷更有效，治疗时残留血小板反应性高，约为3%，而氯吡格雷为30%-40%，作用时间为30分钟，而氯吡格雷为2小时。临床医生应避免给有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者开普拉格雷，因为脑血管事件的风险增加（6.5%与氯吡格雷的1.2%相比，P=0.002)，并应避免给75岁以上或体重小于60公斤的患者开普拉格雷。ISAR-REACT-5试验发现，在接受经皮冠状动脉介入治疗的ACS患者中，普拉格雷比替卡格雷降低了1年的死亡率、心肌梗死或卒中（9.3%比6.9%,P=.006),但出血率没有显著差异。最近的试验表明，停用阿司匹林而不是P2Y12抑制剂可能与更好的结局有关。结论：双重抗血小板治疗降低了急性冠脉综合征患者心血管事件的发生率。双重抗血小板治疗的具体组合和持续时间应根据患者的特点--出血、心肌缺血的风险。

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