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图中的约束开关( Constrained switchings in graphs )
R Taylor Complications
本研究于1984年4月至1985年1月及1985年4月至1986年1月进行了一项前瞻性调查,以探讨重大事故的发生频率及相关因素。第一阶段报告了86起事故,其中大部分是人为失误(80.3%);最常见的是气体和蒸气的传播和药物管理的错误。与这些事故经常相关的因素是未能进行正常的检查和缺乏对设备或技术的熟悉。在第二阶段的调查中纳入了麻醉设备检查表,并报告了43起事故。发生率的下降可能是由于麻醉机检查表、部门会议定期讨论事故后对事故的认识和新的麻醉机(第一阶段更换了8台旧的麻醉机,第二阶段更换了11台)。
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